Akupunkturní dráhu nelze vypitvat, přesto akupunktura působí

 aneb Akupunktura v zobrazovacích metodách CNS

MUDr. Alena Večeřová-Procházková, Katedra psychiatrie IPVZ, přednosta prof. MUDr. Karel Chromý, CSc.

Většina prací, které se zabývají vědeckým průkazem účinku akupunktury se věnuje jejímu analgetickému působení. Při tom hrají roli přirozeně se vyskytující mediátory jako enkefaliny a endorfiny, jejichž koncentrace  se mění a produkce se zvyšuje, právě působením akupunktury. Avšak zdá se, že působení akupunktury je podstatně širší, než naznačují studie prováděné za účelem průkazu analgetického účinku. Od r.1950  byla učiněna řada objevů, které úzce souvisí s pradávnými koncepty akupunktury. Akupunkturní body jsou odlišné od okolní kůže a jejich aktivita může být elektricky změřena – na základě měření kožního odporu - před i po stimulaci.

Náš příběh začíná téměř pohádkově. V roce 1993 šel na dovolené v Koreji po horách jeden muž. Protože ho tlačila bota, špatně našlapoval. Uklouzl a při tom si tak zablokoval záda, že než letadlem doletěl domů, do Los Angeles, sotva se pohnul.

Jeho rodina mu doporučila, aby na bolest zad zkusil akupunkturu. Náš muž byl ale skeptický. Byl to vědec, který se svou disciplínu vyučil v USA a znal principy západní medicíny a tak pro něj akupunktura byla něco jako woodoo. K jeho velkému překvapení, za 40 dolarů, po 15 minutách procedura fungovala. Akupunktura jej začala zajímat. O tři roky později, během ročního pobytu v Koreji, baště orientální medicíny, cítil, že jeho zájem o akupunkturu roste. Akupunktura vklouzla do jeho myšlenek, tak jako jehla lehce pronikne skrze kůži.

Naším mužem je fyzik a profesor na University of California Irvine Zang-Hee Cho. Člen Národní Akademie Věd USA, průkopník starších verzí pozitronové emisní tomografie, PET a jeden z pionýrů magnetické rezonance, MRI, přičemž obě tyto vyšetřovací metody znamenají průlom v možnosti člověka podívat se do živého mozku.

Akupunktura odstranila bolest a přiměla pana Cho s využitím moderní technologie – MRI - zkoumat starobylou medicínu. Jeho práce publikovaná 1998 na stránkách  Proceedings of the National Academy of Science, prestižního světového vědeckého časopisu, prokázala přímé souvislosti mezi tělovou akupunkturou a mozkem a bylo to poprvé v historii.

Výzkumy profesora Cho přinášejí ještě jednu věc: možné vědecké vysvětlení pro dva klíčové medicínské koncepty východního pojetí: cirkulaci životní síly čchi (Qi) a existenci Yinu a Yangu, všudypřítomných, doplňujících se sil přírody.

Profesor Cho v té době pracoval na studii, která  se zabývala tím, jak je vizuální stimulace zpracována mozkem. Svítil lidem do očí a poté byl proveden scan MRI. Výsledky prokazovaly zvýšení krevního průtoku v určitých částech mozku.

Pro experiment s akupunkturními body získal 12 dobrovolníků. Bod, který byl zvolen, souvisí podle východní medicíny se zrakem a leží na dráze močového měchýře, na malíčku dolní končetiny. Už samo jméno dráhy budilo v profesorovi pochybnosti, ale jako správný vědec odmítl něco prohlásit za nesmysl bez důkazu. Nejprve dobrovolníkům posvítil do oka, aby získal standardní odpověď vizuální kůry. Poté akupunkturista „napíchl“ bod na jejich malíčku na noze, bod nazývaný BL 67, užívaný k léčbě očních chorob, a poté byl proveden opět scan MRI.

K překvapení profesora byly oba scany prakticky identické. Stimulací bodu, který má souviset se zrakem, dosáhl téhož efektu, jako přímou stimulací oka jasným světlem!

Navíc zjistili ještě něco jiného. Když pak dělali série MRI scanů, při nichž střídavě zapínali a vypínali světlo a zaznamenávali výsledky, objevily se dvě různé reakce.

Čtyři účastníci vykazovali zvýšení krevního průtoku v kortexu, další snížení perfúze. Experiment proto zopakovali několikrát po sobě,  se stejným výsledkem. Jako by dvě skupiny stály proti sobě. Pracovní tým profesora Cho nakonec dospěl k závěru, že se jedná o vyjádření mystéria jinu a jangu. Dva typy jedinců ve skupinách tíhly k osobnostním typům A a B podle Západní psychologie. Jang, tedy typ A  tíhne k netrpělivosti  a optimizmu, vyšší tepové frekvenci a teplotě těla. Jin, typ B, mívá spíše nižší srdeční frekvenci, studené končetiny a opatrné a často negativistické postoje. (Gordon, 1998)

Funguje akupunktura?

Akupunktura v mozku ovlivňuje řadu struktur. Publikované práce vedou k hypotézám o možnosti ovlivnění především limbického systému. Limbický systém a podkorové struktury mají na starosti regulaci autonomní, neuro-endokrinní a senzorimotorických systémů, stejně jako afektivní a kognitivní aspekty bolesti. Animální studie s akupunkturou se věnují především krátkodobé hypoalgezii. Většina prací věnovaných akupunktuře pracuje s elektroakupunkturou, přičemž většina kliniků pracuje s klasickou jehlovou akupunkturou. Množství experimentálních prací s akupunkturou  prokazuje  rychlou a krátkodobou hypoalgézii. Efekt akupunktury lze rozdělit na dvě hlavní témata: akupunkturní analgezie a terapeutickou akupunkturu.

Neurobiologie, výzkum teorie chaosu a výzkum učení a paměti přinesly nové poznatky pro porozumění bolesti a endogenní antinocicepce a také hypotézy, jak působí akupunktura. Byly popsány a formulovány zejména tři základní mechanizmy ovlivnění bolesti. 

1.Supraspinální descendentní inhibiční systém: aktivace diencefalon, mozkového kmene a míchy  během antinociceptivní stimulace periaqueduktální šedi a ncl.raphe magnus, dochází k ovlivnění aktivity osy hypotalamus-hypofýza - nadledvina. 2. Propriospinální heterosegmentální inhibice: existují heterosegmentální interneurony, které mohou být  aktivovány stimulací noxou nebo supraspinálními descendentními mechanizmy. Na tuto úroveň jsou řazeny ještě mechanizmy vrátkové teorie a dlouhodobé potenciace. 3. Segmentální spinální inhibice: dlouhodobé potlačení primární aferentní neurotransmise v A delta vláknech – ta může být zejména podkladem dlouhodobé antinocicepce aferentní stimulací akupunkturou. Periferní bolestivá událost může zlepšovat hojení tkáně a úlevu od bolesti prostřednictvím axonálního reflexu, uvolnění neuropeptidů a lokálních endorfinů a jejich trofických důsledků. (Sandkuhler, 1996). Carlsson (Carlsson, 2002) k popsaným mechanizmům přidává ještě 4. Korové, psychologické, placebo mechanizmy očekávání, ujištění a redukce úzkosti.

Obr.1  Struktury CNS související s bolestí

Fenomén De-Qi (subjektivně prožívaný jako brnění, nepříjemno až úzkost, objektivně zobrazitelný ve fMRI) vede u studií, které se věnovaly bolesti, k normalizaci metabolizmu limbického systému a paralimbických struktur (amygdala, hipokampus, hypotalamus, ncl accumbens, temporální lalok, g. cinguli), prefrontální kůry (ventromediální PFC, orbito-frontální atd), mozkového kmene (ventrálního tegmenta, substantia nigra, retikulární formace), a cerebella (vermis, ncl. dentatus).  

Obr.2.: Vzestupné dráhy akupunkturních impulzů (podle Bossy J., 1979) 

Akupunktura ovlivňuje funkci hypotalamu a hypofýzy. Po akupunktuře byly nalezeny změny v koncentracích hormonů a funkci štítné žlázy, nadledvinek a gonád. Rovněž se pozorují měřitelné změny ve funkci příštítných tělísek a pankreatu. (Xie, 1981). 

Akupunktura v zobrazovacích metodách CNS

Průlomová práce prof Cho vedla k postupnému rozvoji dnes již řady publikovaných prací, které zkoumají akupunkturu pomocí zobrazovacích metod CNS. Hledání v Medline, Medscape a Google přineslo  tyto výsledky:

MRI

1.     Wu MT et al., 1999:  U dvou skupin po 9 dobrovolnících  byla provedena stimulace ST 36 (bod dráhy žaludku  na koleni) a LI4 (bod dráhy tlustého střeva na ruce). U kontrolní skupiny provedeno pouze píchnutí do kůže v dané oblasti, následované povrchovým tlakem. Byla sledována psychofyziologická odpověď (tzv De-Qi efekt, anxieta, pocit nepříjemna), autonomní odpověď a proveden scan fMRI. Stimulace akupunkturních bodů vedla k signifikantní bradykardii, aktivaci hypotalamu a ncl. accumbens a deaktivaci předních partií g.cinguli anterior, amygdaly a hipokampu. Kontrolní stimulace neměla tyto efekty. Akupunktura v těchto bodech aktivuje struktury descendentního antinociceptivního okruhu a deaktivuje limbický systém, což vede k deaktivaci bolestivých asociací.

2.     Hui KK et al., 2000: U 13 dobrovolníků byla použita jehlová stimulace bodu LI4 na ruce. Došlo k signifikantnímu snížení signálu v ncl. accumbens, amygdale, hipocampu, parahipokampálních strukturách, ventrálním tegmentu, g. cinguli ant. (BA 24), caudatu, putamen a insule. U všech jedinců, kde byla aplikace provázena tzv De-qi fenoménem. ke vzestupu signálu došlo v somatosenzorickém kortexu. U dvou jedinců, kteří při aplikaci jehel cítili bolest, došlo ke vzestupu signálu v g. cinguli ant. (BA 24), caudatu, putamen, předním thalamu a insule. Modulace subkortikálních struktur může být vysvětlením pro efekt akupunktury.

3.     Wu MT et al., 2002: Zkoumal vliv falešné elektroakupunktury, jemné akupunktury(povrchové) a stimulace náhodného bodu na kůži (mimo definované akupunkturní body) u 15 zdravých dobrovolníků. Stimulován byl bod dráhy žlučníku 43 na levé noze. Akupunktura vykázala aktivaci hypotalamu a primárního somatosenzorického kortexu a deaktivaci předního cingula. Jemná elektroakupunktura (2Hz) vykázala silnější aktivaci mediální okcipitální kůry oproti falešné elektroakupunktuře.

4.     Siedentopf et al., 2002: Laserová akupunktura u 10 dobrovolníků, stimulace opět bodu moč měchýře 67 (malíček na noze) a placebo akupunktura. V průběhu laserové akupunktury zjištěna aktivace v cuneu, (Brodmannova area 18) a g. occipitalis med na straně ipsilaterálního vizuálního kortexu. Ke změnám fMRI signálu během placebo akupunktury nedošlo.

5.     Kong. J, 2002: U 11 zdravých dobrovolníků, praváků, měřen bod dráhy tlustého střeva LI - 4 na ruce. Srovnával se efekt elektroakupunktury a klasické manuální akupunktury. Výsledky ukazovaly aktivaci g. precentralis, postcentralis a putamen/insula, manuální akupunktura vykazovala signifikantní snížení fMRI signálu v g.cinguli posterior, g. temp. superior, putamen /insula.

6.     Zhang WT et al, 2003: 2 skupiny pacientů s bolestí, jedna stimulována 2Hz a jedna 100 HZ elektroakupunkturou. V obou skupinách aktivace fMRI prokázala aktivaci sekundární somatosenzorické kůry a inzul, kontralaterálního cingula a thalamu, což pozitivně korelovalo s analgetickým účinkem. Pozitivní korelace u nízkofrekvenční skupiny byla zjištěna s aktivací kontralaterální motorické primární kůry, podpůrné motorické kůry, g. temporalis superior a negativní v hipokampu bilaterálně. U vysoko frekvenční stimulace byla zjištěna pozitivní korelace  analgetického účinku a s aktivací lobus parietalis inf., ipsilaterálně g.cinguli ant., ncl. accumbens a pontu,   negativní korelace byla zjištěna pro aktivaci kontralaterální amygdaly.

7.     Li G. et al, 2003:  u 18 zdravých dobrovolníků zkoumali 4 akupunkturní body související se zrakem při stimulaci klasickou a elektroakupunkturou v porovnání s výsledky získanými přímou zrakovou stimulací. Pozitivní aktivace byla zjištěna během přímé zrakové stimulace ve zrakové kůře. Podobnou aktivaci zjistili při akupunkturní stimulaci jak klasickou, tak elektroakupunkturou. Negativní aktivace byla zjištěna v lobus occipitalis, g. temporalis a g. frontalis u 13 subjektů v průběhu klasické akupunktury.

8.     Fang JL et al, 2004: U 15 dobrovolníků stimulovali Liv 3 a G40 – vzdálené body dráhy jater a žlučníku, přičemž fMRI vykazovala aktivaci sekundární somatosensorické kůry oboustranně, čelních laloků, pravostranně v talamu a v levém mozečku. Při stimulaci náhodně zvoleného bodu na kůži mimo lokalizaci popsaných akupunkturních bodů ke změně perfúze nedošlo.

9.     Napadow V et al, 2005: Srovnává ovlivnění fMRI stimulací ST 36 při elektroakupunktuře ve dvou provedeních 2 Hz a 100 Hz a manuální akupunktuře. Akupunktura ve všech provedeních vedla ke zvýšení signálu v insula ant. a snížení signálu v limbickém systému a paralimbických strukturách, amygdale, předním hipokampu, g.cinguli subgenuálně a retrospleniálně, ventromediálním kortexu. Pouze elektroakupunktura zvyšovala signál v předním středním g.cinguli, nízkofrekvenční také v raphe. Falešná akupunktura nevedla ke změnám signálu fMRI.

PET:

1.     Biella et al, 2001: Zkoumali, zda akupunktura aplikovaná distálně na končetinách ovlivňuje perfúzi v CNS. Byla aplikována klasická jehlová akupunktura  a ve druhé skupině náhodně zvolené body ležící mimo dráhy (placebo akupunktura). Klasická akupunktura aktivovala g.cinguli ant. vlevo, bilatelárně insulu, mozeček bilatelárně, g. frontalis superior vlevo, vpravo pak g. frontalis medialis a inferior. Jde o regiony CNS spojované s bolestí (viz obr. výše).

2.     Hsieh et al., 2001: Studie využívající elektroakupunkturu zkoumala ovlivnění perfúze mozku stimulací bodu 4 dráhy tlustého střeva (LI 4) a blízkého „falešného“ bodu. Při nízkofrekvenční stimulaci 2 Hz došlo ke změně perfúze v hypotalamu s konsekvencemi ve středním mozku, insule, g.cinguli ant. a mozečku. K aktivaci hypotalamu došlo pouze v případech, kde byl pozorován fenomén De-Qi. Hypotalamus je zřejmě klíčovou strukturou působení akupunktury.

3.     Yin L, et al., 2003: U šesti zdravých dobrovolníků byla provedena aplikace klasické jehlové akupunktury v bodě 36 dráhy žaludku. Došlo ke zvýšení glukózového metabolizmu v hypotalamu, hlavě ncl. caudatus, temporálním laloku, v levém cerebellu, g. postcentralis a mozkovém kmeni. Akupunktura vede ke zvýšení metabolizmu vegetativních nervových center, která souvisejí s funkcí žaludku.

4.     Pariente J., 2005: U 14 pacientů s osteoarthritidou byl zkoumán PET efekt v CNS při klasické jehlové akupunktuře a placebo vpichu a kontrolní skupinou, kde došlo pouze k píchnutí do kůže. Skutečná akupunktura  i placebo (totéž očekávání úlevy jako při reálné akupunktuře) vedlo k aktivaci metabolizmu v pravé dorsolatelární prefrontální kůře, předním g. cinguli a mezimozku. To naznačuje, že reálná akupunktura i placebo punktura má specifický fyziologický efekt a že pacientova očekávání a víra moduluje aktivitu v regionech souvisejících se systémem odměny.

5.     Huang Y., 2005: 12 depresivních pacientů  bylo léčeno klasickou jehlovou akupunkturou, PET scany získány před zahájením léčby a po 6 týdnech léčení. Došlo ke zvýšení metabolizmu ve frontálních lalocích bilatelárně, parietálně, v pravém okcipitálním laloku, vpravo v ncl. caudatus, vpravo v g. cinguli a v levém cerebellu, ke snížení metabolizmu došlo vpravo temporálně a bilatelárně v thalamu. Léčba deprese klasickou akupunkturou reguluje metabolizmus v kortiko-limbickém okruhu.

6.     Newberg et al., 2005: V souboru 12 pacientů, 7 s chronickou bolestí a 5 zdravých kontrol byla provedena aplikace klasické jehlové akupunktury v bodech zaměřených na odstranění bolesti. Při úlevě od bolesti byl 20 min po ukončení akupunktury proveden SPECT CNS.  U kontrolní skupiny došlo ke zvýšení aktivity v talamu a prefrontálním kortexu, u pacientů s bolestí  před aplikací byla nerovnováha aktivity thalamu. Tato asymetrie se upravila po aplikaci akupunktury. Ve změnách aktivity v prefrontálním kortexu a ipsilaterálním senzorimotorickém regionu byly pozorovány signifikantní změny. Akupunktura v léčbě bolesti ovlivňuje aktivitu frontálních laloků, talamu a kmene.

Akupunktura a nálezy zobrazovacích metod u depresivních onemocnění

Vidíme, že humánní studie se zobrazovacími metodami CNS všeobecně prokazují ovlivnění metabolizmu hypotalamu, limbického systému a emočních center. To vedlo k provedení studií, které zkoumaly, zda akupunktura nějak ovlivňuje i přímo onemocnění CNS, zejména depresi. Několik studií se věnovalo depresivním onemocněním u gravidních žen a v šestinedělí, kdy užívání antidepresiv může vést k nežádoucím účinkům, a všeobecně se nedoporučuje.  Zejména u preparátů třetí generace antidepresiv je ale již použití v graviditě pokládáno za bezpečné. V německé studii bylo 61 gravidních žen s depresí (skóre větší než 14 v HAMD) rozděleno do 3 skupin - klasická jehlová akupunktura bodů na meridiánech, akupunktura v bodech mimo meridiány a masáže. Respondérky na časnou fázi terapie pokračovaly do 10 týdnů po porodu. Při léčbě klasickou akupunkturou se v akutní fázi zlepšilo 69% pacientek, placebo akupunkturou 47% a při masážích 32%. Pacientky ve skupině léčené klasickou jehlovou akupunkturou vykazovaly signifikantní zlepšení po ukončení terapie 10. týden po porodu (Manber et al., 2004). Přetrvávání efektu a dosažení remise po 8 týdenní léčbě akupunkturou zkoumala dvojitě slepá studie s 38 ženami. 26 žen bylo vyhodnoceno po 6 měsících, počty relapsů byly srovnatelné s běžnou medikací, 24% žen dosáhlo kompletní remise (Gallagher et al., 2001).

 Smith a kol provedli v roce 2004 databázové vyhledávání údajů o použití akupunktury v léčbě depresivních onemocnění v Medline, Embase, Psycinfo, Ciscom a Cinahl. Byly vyhodnoceny randomizované kontrolované studie s dospělými lidmi obou pohlaví trpících depresí. Bylo nalezeno 7 prací (517 subjektů), z nich 5 (409 subjektů) srovnávalo akupunkturu a medikamentozní terapii, 2 práce srovnávaly klasickou akupunkturu s falešnou akupunkturou. Akupunktura je podle publikovaných výsledků srovnatelně účinná jako antidepresiva v dosažení remise a je lépe snášena (Smith et al., 2005).

Jak si ukážeme, hlavní nedostatky studií s akupunkturou  spočívají v tom, že soubory jsou malé a často nacházíme sporný a diskutabilní design. V případě srování s klasickou alopatickou psychofarmakoterapií je akupunktura srovnávána se staršími antidepresivy první a druhé generace, nejčastěji amitriptylinem, což může zkreslovat pohled na bezpečnost a snášenlivost více, než kdyby byla akupunktura srovnávána s recentní psychofarmakoterapií první volby, s antidepresivy třetí generace. Pro nás podstatným nedostatkem zejména čínských publikací je také nedostupnost překladu plných textů při publikování v originálních čínských odborných časopisech.

 Například práce německých vědců  z r. 2000 (Roschke, et al., 2000) se zabývala přidáním akupunktury ke klasické farmakologické medikaci mianserinem u 70 pacientů. Srovnávala klasickou akupunkturu a placebo akupunkturu oproti kontrolní skupině bez akupunktury. Pacienti léčení kombinací akupunktury a mianserinu se zlepšovali lépe a rychleji než pacienti v kontrolní skupině. (Roschke et al., 2000). Kontrolovaná čínská studie (n=61) srovnávala elektroakupunkturu a maprotilin u 30 pacientů s depresí. Elektroakupunktura vykazovala srovnatelné účinky jako maprotilin v léčbě deprese, přičemž vykazovala lepší snášenlivost, méně nežádoucích účinků  a větší symptomatické zlepšení.(Han et al., 2004). Jedna ze starších studií  se věnovala i fenoménu somatizace. U 41 pacientů, z toho 20 léčených klasickou jehlovou akupunkturou oproti skupině léčené amitriptylinem 6 týdnů obě metody vykazovaly podobnou efektivitu, přičemž symptomy anxiety a somatizace  byly zmírněny dříve ve skupině léčené akupunkturou. (Yang et al., 1994).

Závěrem?

To, co začalo v Koreji procházkou ve špatných botách, může vést k demýtizaci akupunktury, k lepšímu porozumění, jak akupunktura funguje a k její větší akceptaci západní medicínou. Nálezy zobrazovacích metod mohou také napomoci  vědcům více využívat MRI ke zkoumání částí mozku a jejich vztahů, které dosud zkoumány nebyly.

Literatura: 

1.     Becerra L, Breiter HC, Wise R, Gonzalez RG, Borsook D.: Reward circuitry activation by noxious thermal stimuli. Neuron. 2001,5:927-46.

2.     Biella G, Sotgiu ML, Pellegata G, Paulesu E, Castiglioni I, Fazio F. : Acupuncture produces central activations in pain regions. Neuroimage. 2001,1:60-6.

3.     Bossy J. Neural mechanisms in acupuncture analgesia. Minerva Med. 1979, 24:1705-15 

4.     Coghill RC, Sang CN, Maisog JM, Iadarola MJ.: Pain intensity processing within the human brain: a bilateral, distributed mechanism. J Neurophysiol. 1999,4:1934-43.

5.     Coghill RC, Talbot JD, Evans AC, Meyer E, Gjedde A, Bushnell MC, Duncan GH.: Distributed processing of pain and vibration by the human brain. J Neurosci. 1994, 7:4095-108.

6.     Carlsson C.Acupuncture mechanisms for clinically relevant long-term effects--reconsideration and a hypothesis. Acupunct Med. 2002,2-3:82-99.

7.     Fang JL, Krings T, Weidemann J, Meister IG, Thron A. Functional MRI in healthy subjects during acupuncture: different effects of needle rotation in real and false acupoints. Neuroradiology. 2004, 5:359-62.

8.     Gallagher SM, Allen JJ, Hitt SK, Schnyer RN, Manber R.: Six-month depression relapse rates among women treated with acupuncture. Complement Ther Med. 2001, 4:216-8.

9.     Gordon, D.: MRI evidence of Acupuncture, 1998, BMJ, 354: 154-158.

10. Huang Y, Li DJ, Tang AW, Li QS, Xia DB, Xie YN, Gong W, Chen J. [Effect of scalp acupuncture on glucose metabolism in brain of patients with depression] Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2005, 2:119-22. [Article in Chinese]: Medline: Abstract

11. Han C, Li X, Luo H, Zhao X, Li X.: Clinical study on electro-acupuncture treatment for 30 cases of mental depression. J Tradit Chin Med. 2004 3:172-6.

12. Hui KK, Liu J, Makris N, Gollub RL, Chen AJ, Moore CI, Kennedy DN, Rosen BR, Kwong KK.: Acupuncture modulates the limbic system and subcortical gray structures of the human brain: evidence from fMRI studies in normal subjects. Hum Brain Mapp. 2000;1:13-25. 

13. Hsieh JC, Tu CH, Chen FP, Chen MC, Yeh TC, Cheng HC, Wu YT, Liu RS, Ho LT.: Activation of the hypothalamus characterizes the acupuncture stimulation at the analgesic point in human: a positron emission tomography study. Neurosci Lett. 2001, 2:105-8. 

14. Kong J, Ma L, Gollub RL, Wei J, Yang X, Li D, Weng X, Jia F, Wang C, Li F, Li R, Zhuang D.: A pilot study of functional magnetic resonance imaging of the brain during manual and electroacupuncture stimulation of acupuncture point (LI-4 Hegu) in normal subjects reveals differential brain activation between methods. J Altern Complement Med. 2002 4:411-9. 

15. Li G, Cheung RT, Ma QY, Yang ES.: Visual cortical activations on fMRI upon stimulation of the vision-implicated acupoints. Neuroreport. 2003, 5:669-73. 

16. Manber R, Schnyer RN, Allen JJ, Rush AJ, Blasey CM.: Acupuncture: a promising treatment for depression during pregnancy. J Affect Disord. 2004, 1:89-95

17. Napadow V, Makris N, Liu J, Kettner NW, Kwong KK, Hui KK.: Effects of electroacupuncture versus manual acupuncture on the human brain as measured by fMRI. Hum Brain Mapp. 2005, 3:193-205. 

18. Newberg A, Pourdehnad M, Alavi A, d'Aquili EG. Cerebral blood flow during meditative prayer: preliminary findings and methodological issues. Percept Mot Skills. 2003, 2:625-30.

19. Pariente J, White P, Frackowiak RS, Lewith G. Expectancy and belief modulate the neuronal substrates of pain treated by acupuncture. Neuroimage. 2005, 4:1161-7 

20. Roschke J, Wolf C, Muller MJ, Wagner P, Mann K, Grozinger M, Bech S.: The benefit from whole body acupuncture in major depression. J Affect Disord. 2000, 1-3:73-81

21. Sandkuhler J. The organization and function of endogenous antinociceptive systems. Prog Neurobiol. 1996, 1:49-81

22. Siedentopf CM, Golaszewski SM, Mottaghy FM, Ruff CC, Felber S, Schlager A. Functional magnetic resonance imaging detects activation of the visual association cortex during laser acupuncture of the foot in humans. Neurosci Lett. 2002, 1:53-6. 

23. Smith C, Hay P. Acupuncture for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2005, 2:CD004046

24. Wu MT, Hsieh JCh,  Xiong J, Yang ChF, Pan HB, Chen YI, Tsai G, Rosen BD, Kong KK: Central Nervous Pathway for Acupuncture Stimulation: Localization of Processing with Functional MR Imaging of the Brain—Preliminary Experience, Radiology. 1999 Jul;212(1):133-41.

25. Wu MT, Sheen JM, Chuang KH, Yang P, Chin SL, Tsai CY, Chen CJ, Liao JR, Lai PH, Chu KA, Pan HB, Yang CF.: Neuronal specificity of acupuncture response: a fMRI study with electroacupuncture. Neuroimage. 2002, 4:1028-37

26. Xie QW.: Endocrinological basis of acupuncture, Am J Chin Med. 1981, 4:298-304. 

27. Yang X, Liu X, Luo H, Jia Y.: Clinical observation on needling extrachannel points in treating mental depression. J Tradit Chin Med. 1994, 1:14-8

28. Yin L, Jin X, Qiao W, Sun J, Shi X, Tian J, Yin D, Yao S, Shao M, Zeng H, Shan B, Tang Y, Zhu K.: PET imaging of brain function while puncturing the acupoint ST36,  Chin Med J (Engl). 2003, 12:1836-9.